สมัครสมาชิก

สมาคมศิษย์เก่าพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ Nursing Alumni Chiang Mai University

เลขทะเบียนสมาชิก :

วันที่สมัคร :

รหัสนักศึกษา :

คำนำหน้าชื่อ :

ชื่อ :

นามสกุล :

ชื่อ(เดิม) :

นามสกุล(เดิม) :

ชื่อ - สกุล ภาษาอังกฤษ :

เลขบัตรประชาชน :

วัน เดือน ปีเกิด :

ที่อยู่ปัจจุบัน :

เบอร์โทรศัพท์ :

เบอร์โทรศัพท์(มือถือ) :

E-mail :

ข้อมูลที่ทำงาน

ตำแหน่ง :

หน่วยงาน/หอผู้ป่วย :

โรงพยาบาล/บริษัท :

ที่อยู่ที่ทำงาน :

เบอร์โทรศัพท์ :

ประเภทสมาชิก :

หลักสูตร :

สาขา :

รุ่นที่ :

ปีที่จบ :

คณะที่จบ :

มหาวิทยาลัย/สถาบัน :

รูปภาพ :

หมายเหตุ :

ชำระ :
ค่าสมัครสมาชิกตลอดชีพ 250 บาท ค่าจัดส่งบัตรสมาชิก 35 บาท