ศูนย์บริการพยาบาล คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ชื่อผู้ใช้/Username :

รหัสผ่าน/Password :

ยืนยันรหัสผ่าน/Confirm Password :

คำนำหน้า :

ชื่อ :

นามสกุล :

เบอร์โทรศัพท์ :

โทรสาร :

Email :

Line ID :

รูปประจำตัว :

คุณวุฒิการศึกษา :

สำเร็จการศึกษาพยาบาลปี พ.ศ. :

เลขที่สมาชิกสภาการพยาบาล :

เลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ :

แนบสำเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ :

ประเภทโรงพยาบาล :

สถานที่ทำงาน :

หน่วยงาน :

ตำบล/แขวง :

อำเภอ/เขต :

จังหวัดสถานที่ทำงาน :

รหัสไปรษณีย์ :

ออกใบเสร็จในนาม : (*กรุณาเช็คความถูกต้องของการออกใบเสร็จ โดยจะออกตามที่ท่านระบุไว้เท่านั้น)

ที่อยู่ (สำหรับจัดส่งใบเสร็จรับเงิน) :

ท่านยินยอมให้บันทึกภาพ/เทป/วีดิโอเพื่อเผยแพร่ระหว่างการบรรยาย และ ยินดีให้ใช้ข้อมูล อีเมล์และเบอร์โทรศัพท์ในการรับข้อมูลการประชาสัมพันธ์จากศูนย์บริการพยาบาล คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ โดยเป็นไปตามนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ (CMU Privacy Policy)

* ในการยืนยันตัวตน กรุณารอการตรวจสอบจากเจ้าหน้าที่ภายใน 3-5 วันทำการ หรือ โทร. 053-936074 เพื่อยืนยันตัวตน *

ย้อนกลับ

สมัครสมาชิก

ติดต่อเรา